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Como prevenir a iniciação no tabagismo com jovens e adolescentes

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Acidentes fatais envolvendo motoristas dispararam em Washington desde que a maconha foi legalizada

A condução pós uso de maconha pode ser tão grave quanto dirigir embriagado. Acidentes fatais envolvendo motoristas usuários de maconha subiram no estado de Washington desde que a maconha foi legalizada, de acordo com um estudo da Fundação de AAA para Segurança no Trânsito.

Acidentes fatais envolvendo motoristas que recentemente usaram maconha mais que dobrou em 2014. A maconha estava envolvida em 17% dos acidentes fatais em Washington em 2014, um aumento de 8% em relação a 2013 – um ano antes de maconha recreativa ser permitida por lá. 

“O aumento significativo de acidentes fatais envolvendo a maconha é alarmante”, disse Peter Kissinger, CEO da fundação, que financia estudos cientificamente rigorosos para a organização dos motoristas.

Enquanto os testes com o bafômetro mostram que a capacidade de dirigir  piora à medida que a alcoolemia aumenta, estudos de laboratório mostram que o mesmo não é necessariamente verdade com o aumento dos níveis de THC, o componente químico principal da maconha. Um motorista com altos níveis de THC pode não ter sua habilidade para dirigir prejudicada, enquanto outro motorista com níveis muito baixos pode sim ter sua capacidade alterada. 
O estudo foi criticado pela Associação Nacional Cannabis Indústria, que constatou que os motoristas que estão embriagados têm um maior aumento no risco de estar em um acidente do que os condutores que usaram maconha . 
O aumento do uso de maconha poderia explicar o aumento de pessoas com THC no organismo na hora dos acidentes. O exame de sangue para demonstrar presença de THC demora mais de duas horas e nesse período o nível de THC pode diminuir ou desaparecer, diferente do bafômetro para o álcool que é realizado rapidamente.

porque uma droga é legal não significa que ela é segura para uso durante a condução de automóveis.

O assunto nos preocupa, pois a maconha medicinal agora é legal em 24 estados dos EUA. E todo assunto relacionado à liberação ou descriminalização da maconha é delicado. Mas até termos dados mais concretos, não dirija após ingestão de álcool ou uso de maconha.

Texto original: CNNMoney (New York) Publicado pela primeira vez 10 de maio de 2016: 09:29 ET

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Dispositivos eletrônicos para fumar: o que sabemos sobre cigarro eletrônico?

Dr. Stella Regina Martins – Divisão de Pneumologia do INCOR/HCFMUSP / Especialização em Dependência química

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Veja o QUE acontece durante o desenvolvimento do cérebro com o uso de drogas:

O cérebro se desenvolve até os 21 anos. Um pouquinho mais até os 25. Qualquer droga iniciada antes dos 21, a chance de dependência é maior.
Se iniciar o uso de álcool aos 12 ou 14 anos, veja o nível da dependência no gráfico. Se iniciar após os 21, veja o nível da dependência.

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Esquecemos de como fazer amigos?

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SBPT – Dia Mundial contra o tabagismo

Comunicado sobre o tabaco da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.

Assistam com seus filhos ou netos e discutam o assunto.

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Cigarro eletrônico tem uma ampola de nicotina líquida, que é o que vicia!

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Aconselhamento Breve ou Intervenção Breve para Prevenção de Álcool e Drogas na consulta pediátrica ou na conversa com a família

O que é aconselhamento ou intervenção breve

Aconselhamento breve nada mais é do que “gastar” alguns minutos tratando da questão do álcool e das drogas, bem como da prevenção para não usuários. Intervenção breve é uma conversa mais dirigida para os usuários de álcool e/ou drogas. Esta é um pouco mais elaborada e leva um pouco mais de tempo e dedicação.

Como descobrir sobre o que devo falar

Durante as consultas habituais, ou durante as refeições de família, pode-se seguir uma orientação padrão com perguntas para abordar os pacientes ou familiares sobre a questão de álcool e drogas. O diagnóstico das possíveis drogas lícitas ou ilícitas presentes nas casas das famílias é fundamental para o preparo do plano de atendimento sobre estas questões em todas as situações. Inicialmente pesquisamos se há pais fumantes, alcoólatras, usuários de maconha ou crack nas famílias. A partir daí, conversamos, gastando, no bom sentido, minutos suficientes para informar e aprimorar a discussão sobre as drogas em casa, reverberando a mensagem do aconselhamento.
A presença desta discussão aliada a trocas de idéias com a família foi o único fator positivo na diminuição da experimentação de drogas pelos jovens, superando a presença de espiritualidade, esportes, atividades culturais ou sociais na pesquisa que fizemos em 10 escolas da região do Butantã em São Paulo.

Material distribuído aumenta a atuação do profissional

Deve ser distribuído material adequado para a faixa etária, como os livretos do Dr Bartô, projeto implantado no Hospital Universitário da USP (http://www.drbarto.com.br/livretos.html). Quanto mais intenso e repetitivo o aconselhamento, maior o alcance de nosso objetivo: tolerância zero para o tabaco, tolerância zero para a maconha e tolerância zero para a bebida alcoólica até os 18 anos. Acrescentamos aqui discutir a bebida em excesso (Binge Drink). E lembrem-se de que a cerveja é bebida alcoólica.

Figura 1: Material a ser distribuido no final da consulta ou para ser lido em casa levando-se em conta o que foi discutido : tabagismo, alcoolismo, outras drogas (maconha, narguile, etc..) Veja em livretos exemplos de livretos utilizados nas consultas do ambulatório geral de pediatria do HU USP para adolescentes.

Figura 2: Material específico para final de fundamental 2 e ensino médio Veja em livretos.

Experiência do HU USP

Em estudo piloto realizado no HU USP em São Paulo, entre os pacientes atendidos, a pesquisa mostrou que o uso do álcool no consumo familiar (43,5%: alguém da família usa) é bastante elevado, seguido pelo tabaco (34,5%), maconha (27,5%) e depois pelo crack (11,5%). Estes números de presença de drogas nas famílias atendidas no ambulatório do HU USP. São extremamente preocupantes, pois o início das drogas começa dentro de casa. Se elas lá estão, podemos calcular o prejuízo.

Relatou-se a presença de problemas respiratórios nas famílias de 64,1% dos entrevistados, sendo que 44,5% relataram presença de asma, 21,7% bronquite e 2,2% enfisema. Este fato mostra a importância da prevenção do tabagismo ativo e passivo a fim de evitar exacerbações e piora dos quadros respiratórios. Vale lembrar que a maconha produz os mesmos malefícios que o cigarro a nível respiratório, além de ter 55% mais substâncias cancerígenas do que o tabaco.

Apesar de o álcool ser a droga mais consumida nas famílias, não correspondeu aos temas escolhidos pelos médicos residentes como tema do primeiro aconselhamento e com a distribuição do material didático. Os temas mais discutidos foram o tabaco (34,5%), seguido do álcool (31%), maconha (15,5%), crack (8,6%) e outros (8,6%). O tempo gasto no aconselhamento breve foi em torno de 1 a 4 minutos (96,5%), com mediana de 2 minutos (34%). Em casa, o uso precoce ou excessivo da bebida alcoólica não é visto como problema, embora seja o causador maior dos problemas sociais em qualquer município do país.

A opinião dos pais é que esta orientação breve discutida foi bastante interessante (100%) e a maioria se mostrou disposta a conversar novamente sobre estes temas (98,8%). A avaliação (notas de 0 a 10) atribuída pelos pais a estes aconselhamentos foi nota 10 para 81,7% e nota 9 para 9,75% dos casos. Ou seja, há uma grande adesão por parte dos pais ao aconselhamento breve sobre drogas na consulta pediátrica que deve ser reverberada em casa pela família. O pediatra, o médico em geral e os pais ou familiares devem tornar as intervenções ou aconselhamentos sobre drogas uma rotina. A mesma coisa em relação das famílias: devemos aproveitar todas as oportunidades para discutir assuntos como personagens de filmes ou novelas fumando ou bebendo, etc…

Este aconselhamento breve deve ser feito continuamente. Quando me perguntam qual a idade do paciente ideal para conversar sobre drogas, afirmo que é intra-útero, pois se a mãe bebe devemos fazer a prevenção da Síndrome Alcoólica Fetal, que independe da quantidade de álcool ingerida. Se a mãe amamenta, devemos evitar a morte súbita, pois bebes fumantes passivos podem ter de 2 a 5 x mais morte súbita. Se é um adolescente deve-se fazer o aconselhamento breve junto da presença dos pais: nunca vou perguntar se o jovem usa ou não drogas na frente dos pais, mas sim se ele conhece o maleficio das drogas. Nunca vou perguntar a uma jovem na presença dos pais se ela teve iniciação sexual, mas sim se ela conhece como evitar gravidez precoce ou doenças sexualmente transmitidas. A presença dos pais neste aconselhamento breve fará reverberar em casa o que foi discutido no consultório.

No caso de intervenções breves, aí sim poderia conversar sozinho com o adolescente. Num ambulatório de hospital público, é impressionante o desconhecimento destes assuntos também pelos jovens e também pelos pais. Num consultório privado também.
Outro assunto que está relacionado a introdução precoce de álcool e drogas é a gravidez não planejada. No HU USP temos 1535 partos em meninas de 12 a 17 anos nos últimos 5 anos, muitos devido ao abuso de álcool e drogas. A menina só descobre que está grávida em torno dos 3 ou 4 meses de gestação, e o risco de problemas aumenta, pois ela continua usando álcool e geralmente maconha. A síndrome de abstinência no berçário também é outro fator que nos preocupa. Não vou me esquecer da criança com 15 dias que chegou convulsionando no Pronto Socorro, evoluiu com parada cardio-respiratória e acabou falecendo. Dosou-se cocaína na urina desta paciente de 15 dias, pois sua mãe dependente de drogas a amamentou usando a droga.

Há serviços especializados para o atendimento de problemas de álcool na família, o CAPS Álcool e Drogas (CAPS AD), cuja porta de entrada é o serviço básico de saúde.

Para pensarmos:

Caso 1: consulta de criança sibilante aos 2 anos de idade, aonde o irmão desta criança levou bronca da mãe 10 x durante a consulta. Mãe refere que o padrasto desta criança falou que esse menino de 8 anos será um “maconheiro”.
Ao nascer o segundo filho de outro relacionamento, a mãe entregou o filho de 8 anos para a avó cuidar. Quando este vai a casa da família bate no meio irmão de 2 anos e o pai deste (padrasto do de 2 anos) bate no mais velho.
O fator principal desta consulta era a desestrutura familiar e não o quadro pulmonar. Conversou-se com a mãe sobre trazer o filho mais velho para mais perto, não o criticar tanto e sim achar os seus pontos positivos, encaminhou-se para orientação psicológica para a família e o filho de 8 anos.

Caso 2: paciente de 14 anos veio para uma consulta de rotina. Mesmo na presença dos pais mostrei-lhe a incidência de álcool e drogas na população nas escolas em torno do HU USP. Perguntei-lhe qual destas drogas ela achava que fazia menos mal. A resposta geralmente é maconha e álcool. Aí abri uma discussão com ele e toda a família explicando do risco do uso precoce das drogas. Esta discussão na presença dos pais vai repercutir em casa. Notem que eu não perguntei se o paciente já havia tomado bebida alcoólica ou utilizado maconha. Simplesmente perguntei qual droga fazia menos mal.

Caso 3: menina de 15 anos incompletos veio a consulta de rotina, mas mãe estava preocupada pois ela estava começando a namorar. No final de uma consulta de rotina perguntei a adolescente se ela menstruasse no dia 1 do mês e voltasse a menstrual no dia 30 do mesmo mês, qual seria o período de risco para gravidez depois de uma relação sexual. Ela prontamente respondeu que seria na menstruação do dia 30. Abri então toda uma discussão sobre sexualidade e ciclo menstrual e repeti o assunto do caso 2 sobre drogas. Veja que em nenhum momento eu perguntei se a paciente já havia tido relação com seu namorado. Isto não é pertinente no Aconselhamento Breve. Pode ser feito se necessário em outro momento separado dos pais como preconizam os herbiatras, mas o aconselhamento breve com os pais presentes pode fazer a discussçao em consultório reverberar em casa.

Caso 4: consulta de puericultura para RN, primeiro retorno. No final da consulta perguntei se alguém fumava em casa. Mãe fumou no início da gravidez, pai ainda fuma 20 cigarros por dia e avo 40 cigarros. Discuti que se a mãe da criança havia fumava antes da gravidez, que ela agora não matasse a vontade de fumar agora pois uma tragada acordaria todos os receptores cerebrais de nicotina e ela no dia seguinte, pela fissura, voltaria a fumar. Que não experimentasse um só cigarro pois vários meses sem fumar ela já estaria fora da síndrome da abstinência, pior nos primeiros 30 dias sem cigarro. Orientei sobre o cigarro dos pais, orientando-o a usar adesivo de nicotina e dando orientações de como diminuir o número de cigarros. Orientei serviço especializado para o avo que é um forte dependente, e ele já saiu com orientações de como afastar o cigarro e utilizar 2 adesivos de nicotina mg ao dia. Discuti muito a morte súbita do nenê que em casa de pais fumantes pode alcançar até 2 a 5 x   a incidência em casa de não fumante, além de discutir o tabagismo passivo.

Figura 3: Na ficha de atendimento, a colocação do item “Risco de drogas na família” ajuda o aluno, residente ou médico a lembrar de incluir a questão de drogas na história.

Figura 4: Questões que podem ser investigadas na história para aí desenvolvermos a prevenção para esta família.

Nosso projeto de Aconselhamento Breve sobre Drogas também foi adaptado para escolas, desde o fundamental 1 até o ensino médio, mas a idade mais importante é o fundamental 2. Conseguimos através de atividades uma vez por mês nas escolas (trabalho continuo) aumentar em 60% a discussão do assunto drogas nas famílias. A presença de discussão do assunto álcool e drogas nas famílias esteve relacionada com a diminuição significativa da experimentação de todas elas.

Figura 3: Resultados dos fatores que influenciaram a experimentação de álcool e drogas em 10 escolas da rede pública no entorno do HU USP (n= 3500 alunos do fundamental 2 e ensino médio). O diálogo no relacionamento familiar foi o fator com diferença significativa.

ORIENTAÇÕES PARA UM BOM ACONSELHAMENTO BREVE SOBRE DROGAS
(LEMBRE-SE DE QUE ÁLCOOL É DROGA E CERVEJA É ÁLCOOL)

  1. 1. Cumprimente a família, pois dar a mão ao paciente aumenta a adesão ao tratamento e ao seu aconselhamento breve.
  2. 2. Tenha empatia positiva, brinque com a criança e com o adolescente. Perguntar para que time ele torce é um bom começo.
  3. 3. Discuta os assuntos com a família presente sem aprofundar temas como você já usou drogas ou já teve relação sexual. Isto não interessa no aconselhamento. Deixe estes assuntos para depois.
  4. 4. Anote o que discutiu no prontuário para que você possa retomar o aconselhamento breve na próxima consulta e aprofundar os conhecimentos da família e do seu paciente.
  5. 5. Não importa a idade do seu paciente, o aconselhamento breve se inicia intra útero. Se a mãe fuma ou se o pai bebe em excesso eu não devo perder tempo.
  6. 6. Lembre-se de que as doenças têm aspecto genético. Investigue os antecedentes familiares. Se há alcoólatras na família, não perca tempo em discutir este assunto. Se há doentes psiquiátricos, lembre-se de que a maconha antecipa e exacerba as doenças psiquiátricas.
  7. 7. Aprofunde o conhecimento sobre os problemas das drogas e aprenda não só a discutir estas questões, pois o pediatra tem condições de orientar e iniciar o tratamento do tabagismo.
  8. 8. Seja amoroso e insistente nas questões sobre drogas. Nunca sabemos qual o ponto que vai pegar e fazer cair a ficha da família. Minha experiência mostra que a criança é um excelente veículo para tratar a dependência. Perguntei a um avô porque ele tinha vindo parar de fumar aos 70 anos e ele respondeu que eu havia dado um livrinho para seu neto sobre o malefício dos cigarros e toda vez que ele acendia um cigarro seu neto o fazia ler o livreto do Dr Bartô (http://www.drbarto.com.br/livretos.html). Ele já havia lido o livreto Meu tio ficou Banguela umas 58 vezes e resolveu vir parar de fumar.

Livro organizado por João Paulo B Lotufo com apoio das Sociedade de Pediatria de São Paulo e Sociedade Brasileira de Pediatria

Bibliografia consultada
1. Lotufo JPB. O conhecimento dos pediatras e pneumopediatras sobre tabagismo (carta ao editor). Pediatria (São Paulo) 2007;29(1):75-6.
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Dispositivos eletrônicos para fumar: o que sabemos sobre cigarro eletrônico?

Dr. Stella Regina Martins – Divisão de Pneumologia do INCOR/HCFMUSP / Especialização em Dependência química

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