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O que é aconselhamento ou intervenção breve

Aconselhamento breve nada mais é do que “gastar” alguns minutos tratando da questão do álcool e das drogas, bem como da prevenção para não usuários. Intervenção breve é uma conversa mais dirigida para os usuários de álcool e/ou drogas. Esta é um pouco mais elaborada e leva um pouco mais de tempo e dedicação.

Como descobrir sobre o que devo falar

Durante as consultas habituais, ou durante as refeições de família, pode-se seguir uma orientação padrão com perguntas para abordar os pacientes ou familiares sobre a questão de álcool e drogas. O diagnóstico das possíveis drogas lícitas ou ilícitas presentes nas casas das famílias é fundamental para o preparo do plano de atendimento sobre estas questões em todas as situações. Inicialmente pesquisamos se há pais fumantes, alcoólatras, usuários de maconha ou crack nas famílias. A partir daí, conversamos, gastando, no bom sentido, minutos suficientes para informar e aprimorar a discussão sobre as drogas em casa, reverberando a mensagem do aconselhamento.
A presença desta discussão aliada a trocas de idéias com a família foi o único fator positivo na diminuição da experimentação de drogas pelos jovens, superando a presença de espiritualidade, esportes, atividades culturais ou sociais na pesquisa que fizemos em 10 escolas da região do Butantã em São Paulo.

Material distribuído aumenta a atuação do profissional

Deve ser distribuído material adequado para a faixa etária, como os livretos do Dr Bartô, projeto implantado no Hospital Universitário da USP (http://www.drbarto.com.br/livretos.html). Quanto mais intenso e repetitivo o aconselhamento, maior o alcance de nosso objetivo: tolerância zero para o tabaco, tolerância zero para a maconha e tolerância zero para a bebida alcoólica até os 18 anos. Acrescentamos aqui discutir a bebida em excesso (Binge Drink). E lembrem-se de que a cerveja é bebida alcoólica.

Figura 1: Material a ser distribuido no final da consulta ou para ser lido em casa levando-se em conta o que foi discutido : tabagismo, alcoolismo, outras drogas (maconha, narguile, etc..) Veja em livretos exemplos de livretos utilizados nas consultas do ambulatório geral de pediatria do HU USP para adolescentes.

Figura 2: Material específico para final de fundamental 2 e ensino médio Veja em livretos.

Experiência do HU USP

Em estudo piloto realizado no HU USP em São Paulo, entre os pacientes atendidos, a pesquisa mostrou que o uso do álcool no consumo familiar (43,5%: alguém da família usa) é bastante elevado, seguido pelo tabaco (34,5%), maconha (27,5%) e depois pelo crack (11,5%). Estes números de presença de drogas nas famílias atendidas no ambulatório do HU USP. São extremamente preocupantes, pois o início das drogas começa dentro de casa. Se elas lá estão, podemos calcular o prejuízo.

Relatou-se a presença de problemas respiratórios nas famílias de 64,1% dos entrevistados, sendo que 44,5% relataram presença de asma, 21,7% bronquite e 2,2% enfisema. Este fato mostra a importância da prevenção do tabagismo ativo e passivo a fim de evitar exacerbações e piora dos quadros respiratórios. Vale lembrar que a maconha produz os mesmos malefícios que o cigarro a nível respiratório, além de ter 55% mais substâncias cancerígenas do que o tabaco.

Apesar de o álcool ser a droga mais consumida nas famílias, não correspondeu aos temas escolhidos pelos médicos residentes como tema do primeiro aconselhamento e com a distribuição do material didático. Os temas mais discutidos foram o tabaco (34,5%), seguido do álcool (31%), maconha (15,5%), crack (8,6%) e outros (8,6%). O tempo gasto no aconselhamento breve foi em torno de 1 a 4 minutos (96,5%), com mediana de 2 minutos (34%). Em casa, o uso precoce ou excessivo da bebida alcoólica não é visto como problema, embora seja o causador maior dos problemas sociais em qualquer município do país.

A opinião dos pais é que esta orientação breve discutida foi bastante interessante (100%) e a maioria se mostrou disposta a conversar novamente sobre estes temas (98,8%). A avaliação (notas de 0 a 10) atribuída pelos pais a estes aconselhamentos foi nota 10 para 81,7% e nota 9 para 9,75% dos casos. Ou seja, há uma grande adesão por parte dos pais ao aconselhamento breve sobre drogas na consulta pediátrica que deve ser reverberada em casa pela família. O pediatra, o médico em geral e os pais ou familiares devem tornar as intervenções ou aconselhamentos sobre drogas uma rotina. A mesma coisa em relação das famílias: devemos aproveitar todas as oportunidades para discutir assuntos como personagens de filmes ou novelas fumando ou bebendo, etc…

Este aconselhamento breve deve ser feito continuamente. Quando me perguntam qual a idade do paciente ideal para conversar sobre drogas, afirmo que é intra-útero, pois se a mãe bebe devemos fazer a prevenção da Síndrome Alcoólica Fetal, que independe da quantidade de álcool ingerida. Se a mãe amamenta, devemos evitar a morte súbita, pois bebes fumantes passivos podem ter de 2 a 5 x mais morte súbita. Se é um adolescente deve-se fazer o aconselhamento breve junto da presença dos pais: nunca vou perguntar se o jovem usa ou não drogas na frente dos pais, mas sim se ele conhece o maleficio das drogas. Nunca vou perguntar a uma jovem na presença dos pais se ela teve iniciação sexual, mas sim se ela conhece como evitar gravidez precoce ou doenças sexualmente transmitidas. A presença dos pais neste aconselhamento breve fará reverberar em casa o que foi discutido no consultório.

No caso de intervenções breves, aí sim poderia conversar sozinho com o adolescente. Num ambulatório de hospital público, é impressionante o desconhecimento destes assuntos também pelos jovens e também pelos pais. Num consultório privado também.
Outro assunto que está relacionado a introdução precoce de álcool e drogas é a gravidez não planejada. No HU USP temos 1535 partos em meninas de 12 a 17 anos nos últimos 5 anos, muitos devido ao abuso de álcool e drogas. A menina só descobre que está grávida em torno dos 3 ou 4 meses de gestação, e o risco de problemas aumenta, pois ela continua usando álcool e geralmente maconha. A síndrome de abstinência no berçário também é outro fator que nos preocupa. Não vou me esquecer da criança com 15 dias que chegou convulsionando no Pronto Socorro, evoluiu com parada cardio-respiratória e acabou falecendo. Dosou-se cocaína na urina desta paciente de 15 dias, pois sua mãe dependente de drogas a amamentou usando a droga.

Há serviços especializados para o atendimento de problemas de álcool na família, o CAPS Álcool e Drogas (CAPS AD), cuja porta de entrada é o serviço básico de saúde.

Para pensarmos:

Caso 1: consulta de criança sibilante aos 2 anos de idade, aonde o irmão desta criança levou bronca da mãe 10 x durante a consulta. Mãe refere que o padrasto desta criança falou que esse menino de 8 anos será um “maconheiro”.
Ao nascer o segundo filho de outro relacionamento, a mãe entregou o filho de 8 anos para a avó cuidar. Quando este vai a casa da família bate no meio irmão de 2 anos e o pai deste (padrasto do de 2 anos) bate no mais velho.
O fator principal desta consulta era a desestrutura familiar e não o quadro pulmonar. Conversou-se com a mãe sobre trazer o filho mais velho para mais perto, não o criticar tanto e sim achar os seus pontos positivos, encaminhou-se para orientação psicológica para a família e o filho de 8 anos.

Caso 2: paciente de 14 anos veio para uma consulta de rotina. Mesmo na presença dos pais mostrei-lhe a incidência de álcool e drogas na população nas escolas em torno do HU USP. Perguntei-lhe qual destas drogas ela achava que fazia menos mal. A resposta geralmente é maconha e álcool. Aí abri uma discussão com ele e toda a família explicando do risco do uso precoce das drogas. Esta discussão na presença dos pais vai repercutir em casa. Notem que eu não perguntei se o paciente já havia tomado bebida alcoólica ou utilizado maconha. Simplesmente perguntei qual droga fazia menos mal.

Caso 3: menina de 15 anos incompletos veio a consulta de rotina, mas mãe estava preocupada pois ela estava começando a namorar. No final de uma consulta de rotina perguntei a adolescente se ela menstruasse no dia 1 do mês e voltasse a menstrual no dia 30 do mesmo mês, qual seria o período de risco para gravidez depois de uma relação sexual. Ela prontamente respondeu que seria na menstruação do dia 30. Abri então toda uma discussão sobre sexualidade e ciclo menstrual e repeti o assunto do caso 2 sobre drogas. Veja que em nenhum momento eu perguntei se a paciente já havia tido relação com seu namorado. Isto não é pertinente no Aconselhamento Breve. Pode ser feito se necessário em outro momento separado dos pais como preconizam os herbiatras, mas o aconselhamento breve com os pais presentes pode fazer a discussçao em consultório reverberar em casa.

Caso 4: consulta de puericultura para RN, primeiro retorno. No final da consulta perguntei se alguém fumava em casa. Mãe fumou no início da gravidez, pai ainda fuma 20 cigarros por dia e avo 40 cigarros. Discuti que se a mãe da criança havia fumava antes da gravidez, que ela agora não matasse a vontade de fumar agora pois uma tragada acordaria todos os receptores cerebrais de nicotina e ela no dia seguinte, pela fissura, voltaria a fumar. Que não experimentasse um só cigarro pois vários meses sem fumar ela já estaria fora da síndrome da abstinência, pior nos primeiros 30 dias sem cigarro. Orientei sobre o cigarro dos pais, orientando-o a usar adesivo de nicotina e dando orientações de como diminuir o número de cigarros. Orientei serviço especializado para o avo que é um forte dependente, e ele já saiu com orientações de como afastar o cigarro e utilizar 2 adesivos de nicotina mg ao dia. Discuti muito a morte súbita do nenê que em casa de pais fumantes pode alcançar até 2 a 5 x a incidência em casa de não fumante, além de discutir o tabagismo passivo.

Figura 3: Na ficha de atendimento, a colocação do item “Risco de drogas na família” ajuda o aluno, residente ou médico a lembrar de incluir a questão de drogas na história.

Figura 4: Questões que podem ser investigadas na história para aí desenvolvermos a prevenção para esta família.

Nosso projeto de Aconselhamento Breve sobre Drogas também foi adaptado para escolas, desde o fundamental 1 até o ensino médio, mas a idade mais importante é o fundamental 2. Conseguimos através de atividades uma vez por mês nas escolas (trabalho continuo) aumentar em 60% a discussão do assunto drogas nas famílias. A presença de discussão do assunto álcool e drogas nas famílias esteve relacionada com a diminuição significativa da experimentação de todas elas.

Figura 3: Resultados dos fatores que influenciaram a experimentação de álcool e drogas em 10 escolas da rede pública no entorno do HU USP (n= 3500 alunos do fundamental 2 e ensino médio). O diálogo no relacionamento familiar foi o fator com diferença significativa.

ORIENTAÇÕES PARA UM BOM ACONSELHAMENTO BREVE SOBRE DROGAS
(LEMBRE-SE DE QUE ÁLCOOL É DROGA E CERVEJA É ÁLCOOL)

1. Cumprimente a família, pois dar a mão ao paciente aumenta a adesão ao tratamento e ao seu aconselhamento breve.
2. Tenha empatia positiva, brinque com a criança e com o adolescente. Perguntar para que time ele torce é um bom começo.
3. Discuta os assuntos com a família presente sem aprofundar temas como você já usou drogas ou já teve relação sexual. Isto não interessa no aconselhamento. Deixe estes assuntos para depois.
4. Anote o que discutiu no prontuário para que você possa retomar o aconselhamento breve na próxima consulta e aprofundar os conhecimentos da família e do seu paciente.
5. Não importa a idade do seu paciente, o aconselhamento breve se inicia intra útero. Se a mãe fuma ou se o pai bebe em excesso eu não devo perder tempo.
6. Lembre-se de que as doenças têm aspecto genético. Investigue os antecedentes familiares. Se há alcoólatras na família, não perca tempo em discutir este assunto. Se há doentes psiquiátricos, lembre-se de que a maconha antecipa e exacerba as doenças psiquiátricas.
7. Aprofunde o conhecimento sobre os problemas das drogas e aprenda não só a discutir estas questões, pois o pediatra tem condições de orientar e iniciar o tratamento do tabagismo.
8. Seja amoroso e insistente nas questões sobre drogas. Nunca sabemos qual o ponto que vai pegar e fazer cair a ficha da família. Minha experiência mostra que a criança é um excelente veículo para tratar a dependência. Perguntei a um avô porque ele tinha vindo parar de fumar aos 70 anos e ele respondeu que eu havia dado um livrinho para seu neto sobre o malefício dos cigarros e toda vez que ele acendia um cigarro seu neto o fazia ler o livreto do Dr Bartô (http://www.drbarto.com.br/livretos.html). Ele já havia lido o livreto Meu tio ficou Banguela umas 58 vezes e resolveu vir parar de fumar.

Livro organizado por João Paulo B Lotufo com apoio das Sociedade de Pediatria de São Paulo e Sociedade Brasileira de Pediatria

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