Comunicado sobre o tabaco da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
Assistam com seus filhos ou netos e discutam o assunto.
Comunicado sobre o tabaco da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.
Assistam com seus filhos ou netos e discutam o assunto.
A dependência pode ser química, psicológica e comportamental. Todos tem um pouco de cada uma.
Há necessidade de identificarmos os gatilhos que são os
disparadores do uso da droga. Identifique os seus gatilhos e os evite.
Modifique o seu comportamento para não desencadear a vontade de fumar ou de beber.
Use frases de enfrentamento para afastar a ideia de usar drogas:
• Não vou fumar hoje.
• Não vou beber hoje.
Para evitar recaídas depois que parou de usar: Vale a pena perder tudo o que eu já consegui até agora?
Pais, Professores, Médicos e Agentes de Saúde: pratiquem o aconselhamento breve sobre drogas no dia a dia. Poucos minutos podem trazer impacto na vida inteira.
Veja a opinião do Dr. Luiz Augusto Maltoni Jr. – Cirurgião Oncológico – Diretor da Fundação do Câncer, sobre a relação direta do uso de Álcool e Câncer do trato digestivo.
Exemplo de prevenção para todos os municípios e escolas.
Pais, Professores, Médicos e Agentes de Saúde: pratiquem o aconselhamento breve sobre drogas no dia a dia. Poucos minutos podem trazer impacto na vida inteira.
Aumento de atividades culturais e esportivas nas escolas, aumento da maioridade, aumento da discussão do assunto em casa
Pais, Professores e Pediatras, Pratiquem o aconselhamento breve sobre drogas no dia a dia. Poucos minutos podem trazer impacto na vida inteira.
Sabe qual a resposta da maioria? AMSTERDAM. Só que há um engano nisto: Amsterdam é uma cidade bastante liberal mas a que tem mais regras. Assista o vídeo e entenda que em Amsterdam, a droga é tolerada e não liberada. Há regras para tudo. E o que está faltando no nosso meio são regras claras para servirem de apoio às famílias, às escolas e aos formadores de opinião sobre assuntos da saúde.
Aconselhamento breve nada mais é do que “gastar” alguns minutos tratando da questão do álcool e das drogas, bem como da prevenção para não usuários. Intervenção breve é uma conversa mais dirigida para os usuários de álcool e/ou drogas. Esta é um pouco mais elaborada e leva um pouco mais de tempo e dedicação.
Durante as consultas habituais, ou durante as
refeições de família, pode-se seguir uma orientação padrão com
perguntas para abordar os pacientes ou familiares sobre a questão de
álcool e drogas. O diagnóstico das possíveis drogas lícitas ou ilícitas
presentes nas casas das famílias é fundamental para o preparo do
plano de atendimento sobre estas questões em todas as situações.
Inicialmente pesquisamos se há pais fumantes, alcoólatras, usuários de
maconha ou crack nas famílias. A partir daí, conversamos, gastando, no
bom sentido, minutos suficientes para informar e aprimorar a discussão
sobre as drogas em casa, reverberando a mensagem do aconselhamento.
A presença desta discussão aliada a trocas de
idéias com a família foi o único fator positivo na diminuição da
experimentação de drogas pelos jovens, superando a presença de
espiritualidade, esportes, atividades culturais ou sociais na pesquisa
que fizemos em 10 escolas da região do Butantã em São Paulo.
Deve ser distribuído material adequado para a faixa etária, como os livretos do Dr Bartô, projeto implantado no Hospital Universitário da USP (http://www.drbarto.com.br/livretos.html). Quanto mais intenso e repetitivo o aconselhamento, maior o alcance de nosso objetivo: tolerância zero para o tabaco, tolerância zero para a maconha e tolerância zero para a bebida alcoólica até os 18 anos. Acrescentamos aqui discutir a bebida em excesso (Binge Drink). E lembrem-se de que a cerveja é bebida alcoólica.
Figura 1: Material a ser distribuido no final da consulta ou para ser lido em casa levando-se em conta o que foi discutido : tabagismo, alcoolismo, outras drogas (maconha, narguile, etc..) Veja em livretos exemplos de livretos utilizados nas consultas do ambulatório geral de pediatria do HU USP para adolescentes.
Figura 2: Material específico para final de fundamental 2 e ensino médio Veja em livretos.
Em estudo piloto realizado no HU USP em São Paulo, entre os pacientes atendidos, a pesquisa mostrou que o uso do álcool no consumo familiar (43,5%: alguém da família usa) é bastante elevado, seguido pelo tabaco (34,5%), maconha (27,5%) e depois pelo crack (11,5%). Estes números de presença de drogas nas famílias atendidas no ambulatório do HU USP. São extremamente preocupantes, pois o início das drogas começa dentro de casa. Se elas lá estão, podemos calcular o prejuízo.
Relatou-se a presença de problemas respiratórios nas famílias de 64,1% dos entrevistados, sendo que 44,5% relataram presença de asma, 21,7% bronquite e 2,2% enfisema. Este fato mostra a importância da prevenção do tabagismo ativo e passivo a fim de evitar exacerbações e piora dos quadros respiratórios. Vale lembrar que a maconha produz os mesmos malefícios que o cigarro a nível respiratório, além de ter 55% mais substâncias cancerígenas do que o tabaco.
Apesar de o álcool ser a droga mais consumida nas famílias, não correspondeu aos temas escolhidos pelos médicos residentes como tema do primeiro aconselhamento e com a distribuição do material didático. Os temas mais discutidos foram o tabaco (34,5%), seguido do álcool (31%), maconha (15,5%), crack (8,6%) e outros (8,6%). O tempo gasto no aconselhamento breve foi em torno de 1 a 4 minutos (96,5%), com mediana de 2 minutos (34%). Em casa, o uso precoce ou excessivo da bebida alcoólica não é visto como problema, embora seja o causador maior dos problemas sociais em qualquer município do país.
A opinião dos pais é que esta orientação breve discutida foi bastante interessante (100%) e a maioria se mostrou disposta a conversar novamente sobre estes temas (98,8%). A avaliação (notas de 0 a 10) atribuída pelos pais a estes aconselhamentos foi nota 10 para 81,7% e nota 9 para 9,75% dos casos. Ou seja, há uma grande adesão por parte dos pais ao aconselhamento breve sobre drogas na consulta pediátrica que deve ser reverberada em casa pela família. O pediatra, o médico em geral e os pais ou familiares devem tornar as intervenções ou aconselhamentos sobre drogas uma rotina. A mesma coisa em relação das famílias: devemos aproveitar todas as oportunidades para discutir assuntos como personagens de filmes ou novelas fumando ou bebendo, etc…
Este aconselhamento breve deve ser feito continuamente. Quando me perguntam qual a idade do paciente ideal para conversar sobre drogas, afirmo que é intra-útero, pois se a mãe bebe devemos fazer a prevenção da Síndrome Alcoólica Fetal, que independe da quantidade de álcool ingerida. Se a mãe amamenta, devemos evitar a morte súbita, pois bebes fumantes passivos podem ter de 2 a 5 x mais morte súbita. Se é um adolescente deve-se fazer o aconselhamento breve junto da presença dos pais: nunca vou perguntar se o jovem usa ou não drogas na frente dos pais, mas sim se ele conhece o maleficio das drogas. Nunca vou perguntar a uma jovem na presença dos pais se ela teve iniciação sexual, mas sim se ela conhece como evitar gravidez precoce ou doenças sexualmente transmitidas. A presença dos pais neste aconselhamento breve fará reverberar em casa o que foi discutido no consultório.
No caso de intervenções breves, aí sim poderia
conversar sozinho com o adolescente. Num ambulatório de hospital
público, é impressionante o desconhecimento destes assuntos também pelos
jovens e também pelos pais. Num consultório privado também.
Outro assunto que está relacionado a introdução
precoce de álcool e drogas é a gravidez não planejada. No HU USP temos
1535 partos em meninas de 12 a 17 anos nos últimos 5 anos, muitos devido
ao abuso de álcool e drogas. A menina só descobre que está grávida em
torno dos 3 ou 4 meses de gestação, e o risco de problemas aumenta,
pois ela continua usando álcool e geralmente maconha. A síndrome de
abstinência no berçário também é outro fator que nos preocupa. Não vou
me esquecer da criança com 15 dias que chegou convulsionando no Pronto
Socorro, evoluiu com parada cardio-respiratória e acabou falecendo.
Dosou-se cocaína na urina desta paciente de 15 dias, pois sua mãe
dependente de drogas a amamentou usando a droga.
Há serviços especializados para o atendimento de problemas de álcool na família, o CAPS Álcool e Drogas (CAPS AD), cuja porta de entrada é o serviço básico de saúde.
Caso 1: consulta de criança
sibilante aos 2 anos de idade, aonde o irmão desta criança levou bronca
da mãe 10 x durante a consulta. Mãe refere que o padrasto desta
criança falou que esse menino de 8 anos será um “maconheiro”.
Ao nascer o segundo filho de outro relacionamento, a
mãe entregou o filho de 8 anos para a avó cuidar. Quando este vai a
casa da família bate no meio irmão de 2 anos e o pai deste (padrasto do
de 2 anos) bate no mais velho.
O fator principal desta consulta era a desestrutura
familiar e não o quadro pulmonar. Conversou-se com a mãe sobre trazer o
filho mais velho para mais perto, não o criticar tanto e sim achar os
seus pontos positivos, encaminhou-se para orientação psicológica para a
família e o filho de 8 anos.
Caso 2: paciente de 14 anos veio para uma consulta de rotina. Mesmo na presença dos pais mostrei-lhe a incidência de álcool e drogas na população nas escolas em torno do HU USP. Perguntei-lhe qual destas drogas ela achava que fazia menos mal. A resposta geralmente é maconha e álcool. Aí abri uma discussão com ele e toda a família explicando do risco do uso precoce das drogas. Esta discussão na presença dos pais vai repercutir em casa. Notem que eu não perguntei se o paciente já havia tomado bebida alcoólica ou utilizado maconha. Simplesmente perguntei qual droga fazia menos mal.
Caso 3: menina de 15 anos incompletos veio a consulta de rotina, mas mãe estava preocupada pois ela estava começando a namorar. No final de uma consulta de rotina perguntei a adolescente se ela menstruasse no dia 1 do mês e voltasse a menstrual no dia 30 do mesmo mês, qual seria o período de risco para gravidez depois de uma relação sexual. Ela prontamente respondeu que seria na menstruação do dia 30. Abri então toda uma discussão sobre sexualidade e ciclo menstrual e repeti o assunto do caso 2 sobre drogas. Veja que em nenhum momento eu perguntei se a paciente já havia tido relação com seu namorado. Isto não é pertinente no Aconselhamento Breve. Pode ser feito se necessário em outro momento separado dos pais como preconizam os herbiatras, mas o aconselhamento breve com os pais presentes pode fazer a discussçao em consultório reverberar em casa.
Caso 4: consulta de puericultura para RN, primeiro retorno. No final da consulta perguntei se alguém fumava em casa. Mãe fumou no início da gravidez, pai ainda fuma 20 cigarros por dia e avo 40 cigarros. Discuti que se a mãe da criança havia fumava antes da gravidez, que ela agora não matasse a vontade de fumar agora pois uma tragada acordaria todos os receptores cerebrais de nicotina e ela no dia seguinte, pela fissura, voltaria a fumar. Que não experimentasse um só cigarro pois vários meses sem fumar ela já estaria fora da síndrome da abstinência, pior nos primeiros 30 dias sem cigarro. Orientei sobre o cigarro dos pais, orientando-o a usar adesivo de nicotina e dando orientações de como diminuir o número de cigarros. Orientei serviço especializado para o avo que é um forte dependente, e ele já saiu com orientações de como afastar o cigarro e utilizar 2 adesivos de nicotina mg ao dia. Discuti muito a morte súbita do nenê que em casa de pais fumantes pode alcançar até 2 a 5 x a incidência em casa de não fumante, além de discutir o tabagismo passivo.
Figura 3: Na ficha de atendimento, a colocação do item “Risco de drogas na família” ajuda o aluno, residente ou médico a lembrar de incluir a questão de drogas na história.
Figura 4: Questões que podem ser investigadas na história para aí desenvolvermos a prevenção para esta família.
Nosso projeto de Aconselhamento Breve sobre Drogas também foi adaptado para escolas, desde o fundamental 1 até o ensino médio, mas a idade mais importante é o fundamental 2. Conseguimos através de atividades uma vez por mês nas escolas (trabalho continuo) aumentar em 60% a discussão do assunto drogas nas famílias. A presença de discussão do assunto álcool e drogas nas famílias esteve relacionada com a diminuição significativa da experimentação de todas elas.
Figura 3: Resultados dos fatores que influenciaram a experimentação de álcool e drogas em 10 escolas da rede pública no entorno do HU USP (n= 3500 alunos do fundamental 2 e ensino médio). O diálogo no relacionamento familiar foi o fator com diferença significativa.
Livro organizado por João Paulo B Lotufo com apoio das Sociedade de Pediatria de São Paulo e Sociedade Brasileira de Pediatria
Bibliografia consultada
1. Lotufo JPB. O conhecimento dos pediatras e pneumopediatras sobre tabagismo (carta ao editor). Pediatria (São Paulo) 2007;29(1):75-6.
2. Yuchuan H, Jie Z, Dongliang L, Ya D, Changguo W, Kouyan M, et
al.Circulating biomarkers of hazard effects from cigarette smoking. Toxi- col Ind Health 2011;27(6):531-5.
3. Araújo AJ. Relação de causalidade entre tabaco e doença. In:
Araújo AJ. (org.) Manual de Condutas e Práticas em Tabagismo. São
Paulo: Guanabara Koogan – Grupo GEN; 2012, p.26-8.
4. Instituto nacional do Câncer (BR): Tabagismo, Dados e Números;
Rio de Janeiro; (cited 2014 August 26). Acessível:
http://www.inca.gov.br/
tabagismo/frameset.asp?item=dadosnum&link=mundo.html.
5. Lotufo JPB. Tabagismo, uma doença pediátrica. In: Lotufo JPB.
(Org.).Tabagismo, uma doença pediátrica. São Paulo: EditoraSarvier,
2007, p. 17-9.
6. Lotufo JPB. Porque tornar o seu local de trabalho ou sua casa
livre do cigarro. In: Joao Paulo B Lotufo. (Org.). Tabagismo: uma
doença pediátrica. São Paulo: Editora Sarvier, 2007,p. 31-5.
7. Araújo AJ. Medicina Baseada em evidências científicas e
tabagismo. In: Araújo AJ. (org.) Manual de Condutas e Práticas em
Tabagismo. São Paulo: Guanabara Koogan – Grupo GEN; 2012, p.23-5.
8. Araújo AJ. Quais são os mecanismos de dependência da
nicotina?. In: Araújo AJ. (org.) Manual de Condutas e Práticas em
Tabagismo. São Paulo: Guanabara Koogan – Grupo GEN; 2012, p.110-2.
9. Lotufo JPB, Delfim CIG, Espósito A, Krakauer AM, Machado BM,
Gruli JM, et al. Fumantes passivos: a cotinina urinária em crianças in-
ternadas. Pediatria (São Paulo) 2005; 27(1):19-24.
10. Araújo AJ. Quais são as evidências de doenças atribuíveis ao
tabagismo nas crianças e adolescentes?. In: Araújo AJ. (org.) Manual de
Condu- tas e Práticas em Tabagismo. São Paulo: Guanabara Koogan – Grupo GEN; 2012, p.78-81.
11. Stocks J, Dezateux C. The effect of parental smoking on lung function and development during infancy. Respirology. 2003;8(3):266-85.
12. Rosemberg J, Rosemberg AMA, Moraes MA. Nicotina: droga
univer- sal. São Paulo; São Paulo (Estado). Secretaria da Saúde. Centro
de Vi- gilância Epidemiológica; 2003. 178 p.
13. Bar-Sela G, Avisar A, Batash R, Schaffer M. Is the clinical use of cannabis by oncology patients advisable? Curr Med Chem. 2014. Jun;21(17):1923-30.
14. Owen KP, Cross CE. Marijuana: respiratory tract effects. Clin Rev Allergy Immunol. 2014 Feb;46(1):65-81.
15. Callaghan RC, Allebeck P, Sidorchuk A. Marijuana use and risk of lung cancer: a 40-year cohort. Cancer Causes Control. 2013 Oct;24(1):1811-20.
16. Sanchez ZVM, Oliveira LG, Nappo SA. Fatores protetores de
ado- lescentes contra o uso de drogas com ênfase na religiosidade. Ciênc. Saúde Coletiva [online]. 2004. Vol.9, n.1.
17. Jha P, Ramasundarahettige C, Landsman V, Rostron B, Thun M,
An- derson RN, et al. 21st-century hazards of smoking and benefits of
cessation in the United States. N Engl J Med 2013; 368(4): 341-50.
18. Slomka J, Kypriotakis G, Atkinson J, Diamond PM, Williams ML,
Vidrine DJ, et al. Factors associated with past research participation
among low-income persons living with HIV. AIDS Patient Care STDS.2012;
26(8):496-505.
19. Polanska K, Hanke W, Konieczko K. Hospitality workers’
exposure to environmental tobacco smoke before and after implementation
of smoking ban in public places: a review of epidemiological studies.
Med Pr 2011; 62(2):211-24.